Člověk s demencí postupně ztrácí náhled na svou situaci a vytrácí se u něj zdravý úsudek. Sám sebe vnímá jinak a není si vědom omezení svých schopností. Mizí u něj i společenské návyky, které regulují lidské chování. To může vést k trapným situacím, ale i ohrožení nemocného či jeho okolí.

Co jsou změny v náhledu a úsudku

I u zdravých lidí se setkáváme s nesouladem mezi odhadem vlastních limitů a jejich reálnými schopnostmi – sebenáhled může ovlivnit řada věcí, například alkohol. U lidí s demencí však sebenáhled prochází zásadní proměnou, a nakonec úplně zaniká.

  • Nemocní vnímají sami sebe úplně jinak, často se například „vidí“ v mladší podobě a nepoznají svůj odraz v zrcadle.
  • Nejsou si vůbec vědomi omezení svých schopností, a to v dobrém i ve špatném: nemocný může třeba odmítnout jít pěšky k lékaři, protože „by tam nikdy nedošel“, ačkoli při procházkách chodí i dál, ale potom se pustí do mytí oken a hodlá šplhat na schůdky, i když má problémy s rovnováhou.
  • Poruchy úsudku způsobují i neschopnost nakládat efektivně s penězi a řídit své osobní hospodaření.
  • Změny v úsudku mohou vést mimo jiné i k tomu, že člověk s demencí jedná a hovoří způsobem, který je ve společnosti vnímán jako nevhodný či urážlivý – sociální návyky regulující chování se vytrácejí a „zdravý úsudek“ nemocnému nenapoví, že tak by se chovat neměl. Takové projevy obvykle samy o sobě nikomu neškodí (jen duševní rovnováze jeho blízkých), záleží ovšem, jaká je reakce okolí. 


Příklad z praxe:

Pan Zbyněk má demenci. Ještě mu nebylo šedesát a projevují se u něj sklony k nevhodnému chování, na které ovšem okolí reaguje zpravidla jinak, než kdyby šlo o devadesátiletého staříka. Jeho bratr Pavel, který o něj pečuje, se obává, aby to jednou neskončilo špatně. Zrovna nedávno si spolu zašli „do hospody na jedno“ a u vedlejšího stolu seděla skupinka fotbalových fanoušků Slavie. Pavel se Zbyňkem jsou ale odmalička sparťané a Zbyněk začal mít hlasité posměšné poznámky. Příznivci konkurenčního klubu mu nezůstali nic dlužní, to ale Zbyňka rozzlobilo a začal jim vulgárně nadávat. Pavel musel zapojit veškeré diplomatické schopnosti a k tomu jim zaplatit „rundu“, aby zažehnal hrozící násilné střetnutí.

Jak jednat, pokud se u vašeho blízkého objeví změny v úsudku

Změny v úsudku se postupně objeví u každého člověka s demencí, mívají však odlišnou podobu, někde mohou nastoupit později a s vývojem nemoci se mění. 

  • Je třeba nemocného sledovat, abychom zachytili okamžik, kdy se poruchy úsudku a sebenáhledu objeví. 
  • Není dobré tyto příznaky ignorovat, protože tím se nové (často problematické) způsoby chování rychleji upevní. 
  • Není dobré reagovat rozzlobeně, nemocnému nedochází, proč se hněváte. Většinou jen zvýšíte jeho stres a možná u něj vyvoláte stejně bouřlivou reakci.
  • Zpočátku má smysl pokusit se nemocného citlivě „uvést na pravou míru“. Sám už necítí, že není vhodné chovat se nějakým způsobem, ale když mu to řeknete, možná to přijme. U poruch sebenáhledu postupujeme stejně: nemocný si není vědom, že by například už neměl lézt na žebřík a česat jablka, když mu ale vysvětlíte, jaká rizika podstupuje, může na vás dát.
  • Pokud se poruchy úsudku projeví nevhodným chováním na veřejnosti, je dobré zjistit, zda nejde o projev stresu následkem nějaké nevyplněné potřeby (jídlo, pití, toaleta).
  • Lze zkusit převést pozornost nemocného na jiné téma (zajdeme na zmrzlinu, půjdeme se podívat ke splavu a podobně).
  • Některým pečujícím se osvědčilo nosit u sebe kartičky se stručným vysvětlením situace (např. „Můj bratr má demenci – pokud vás urazil, omlouvám se a prosím o shovívavost.“). Tyto kartičky v případě konfliktu předali člověku, který by mohl být jednáním nemocného dotčen nebo uražen.
  • Bývá prozíravé informovat o situaci okolí (např. sousedy či prodavače v obchodech, kam nemocný chodí) a doporučit, jaká reakce je nejvhodnější.
  • Pokud víme, že u našeho blízkého hrozí zánik sebenáhledu, je ještě možné uzavřít plnou moc, buď generální nebo jasně danou na různé oblasti.

Co dělat, pokud mají změny v úsudku závažnější charakter

Jak demence postupuje, mohou se poruchy úsudku odrazit v životě nemocného závažnějším způsobem a v důsledku ohrozit i jeho majetek či zdraví anebo i jiné osoby.

Nemocný ztratí schopnost rozeznat hodnotu peněz a není schopen zvládnout základní správu domácích financí. To se může projevit například tak, že nechá v restauraci nepřiměřené spropitné, při platbě v obchodě si nevšimne, když mu vrátí peníze, jako by platil bankovkou o řád nižší, nebo si není vědom, kolik peněz mu zbývá, a neomezeně utrácí. Zároveň časem ztratí schopnost postarat se o účty. Proto lidé s demencí často přestanou hradit všemožné pravidelné poplatky za domácnost, plyn, elektřinu a podobně. Když je dodavatel odpojí, nevědí, co mají dělat (pokud tímto způsobem přijdou např. v zimě o vytápění, může to mít fatální důsledky). 

Jistě se budeme snažit předejít tomu, aby se náš blízký finančně poškodil, zároveň je však třeba neomezovat přes nutnou míru jeho samostatnost. Nad vysokým spropitným či špatně vrácenými penězi můžeme mávnout rukou; taková věc se přihodí jednou za čas. Nekontrolované utrácení může být závažnější. V takovém případě se lze s nemocným domluvit, že mu pomůžete s hospodařením a na útratu bude mít např. jen určitou částku na týden. Dále je výhodné, pokud na sebe vezmete správu jeho účetnictví (v tom případě musíte evidovat veškeré příjmy a výdaje) a postaráte se, aby všechny poplatky, které má nemocný hradit, odcházely včas. Kdekoli je to možné, sjednejte inkasní platby, ušetříte si starosti. 

Člověk s demencí může být chorobně podezíravý (viz článek o bludech a halucinacích), jindy však projeví překvapivou ochotu podepsat v podstatě jakýkoli dokument, předložený třeba i neznámým člověkem, který vzbudí jeho důvěru. Snadno tak padne do osidel všemožných „šmejdů“, pro které jsou právě takto zranitelní občané ideální kořistí. Je dobré vědět, že samotná diagnóza demence nečiní nemocného nezodpovědným za jeho činy. Kdokoli, komu nebyla soudem omezena svéprávnost, má právo uzavírat smlouvy a rozhodovat o sobě i svém majetku a jeho rozhodnutí je právně závazné. Pokud váš blízký uzavře za těchto podmínek nějakou nevýhodnou smlouvu či dohodu, bude velmi těžké dokázat, že se tak vlastně nerozhodl ze své vůle.

Pokud hrozí, že váš blízký udělá v důsledku demence nějaké rozhodnutí, kterým se finančně či existenčně poškodí, a je zřejmé, že za normálních podmínek by se tak nikdy nerozhodl, je na místě uvažovat o částečném omezení svéprávnosti a ustanovení opatrovníka.

Návrh na omezení svéprávnosti může podat i pečující a mělo by v něm být specifikováno, čeho se omezení týká (například rozhodování o nemovitém majetku či financích převyšujících určitou hodnotu, nebo posouzení nutnosti hospitalizace či umístění v domově pro seniory apod.), a soud zkoumá oprávněnost podané žádosti. Pokud soud vydá rozhodnutí o omezení svéprávnosti nemocného, ustanoví zároveň opatrovníka, který za něj bude v těchto věcech rozhodovat.

Zánik sebenáhledu se odráží i v neschopnosti rozeznat, co si ještě mohu dovolit a co už ne. Některé činnosti lze dělat dál s lehkou podporou či nenápadným „dohledem“, u jiných to však není možné. Jedna z nejmarkantnějších, nejkonfliktnějších a nejnebezpečnějších situací nastává, když člověk s demencí trvá na tom, že bude stále řídit automobil. Nemocný může být celoživotní zkušený řidič, demence jej však postupně připraví o potřebné znalosti (nepozná značky, neuvědomí si, kdo má přednost) i o orientaci. Navíc mu vezme i sebenáhled, takže nemocnému nedojde, že už by řídit vůbec neměl. Pokud mu to řeknete, vyvoláte u něj konflikt mezi tím, jak vnímá svět on sám a jak mu rozumíme my. Psychické mechanismy chránící duševní integritu jej nejspíš povedou k agresivní obranné reakci: „To ze mě chceš udělat kripla, nebo co? Já vždycky řídil skvěle a jako řidič mám o třicet let víc praxe než ty!“

Jak poznáme, že nemocný už by neměl řídit?

  • V kompetenci lékaře specialisty, tj. neurologa nebo psychiatra, je posouzení schopnosti řídit. Demence je porucha vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel. 
  • I lehčí příznaky omezení kognitivních schopností jsou dostatečným důvodem k přešetření u klinického psychologa (na popud praktického lékaře pro zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel). Kdyby podezření trvalo a výsledky u klinického psychologa byly nejednoznačné, lze se dovolat i speciálního dopravně psychologického vyšetření. 
  • Je ideální, když rozhodnutí přestat řídit vyjde od samotného nemocného. Jde však o rozhodnutí značně obtížné, protože do jisté míry symbolizuje ztrátu samostatnosti. Zejména pro muže bývá velmi těžké přiznat si, že „už na to nemám“. 
  • Pokud se nepodaří nemocného přesvědčit, že řízení vozidla už pro něj není bezpečné, není neetické jednat proti vůli nemocného, protože riziko je příliš velké. Zodpovědnost za řešení pak do velké míry nese praktický lékař, který by měl doporučit minimálně vyšetření u klinického psychologa.
  • Lze využít pravidelných lékařských kontrol, které musí řidič po dovršení 68 let věku absolvovat každé dva roky. Je na místě předem upozornit lékaře, který bude vyšetření provádět, na co by se měl zaměřit. 
  • Pokud člověk s demencí ještě nedosáhl tohoto věku, nebo se u něj začala demence výrazně projevovat např. zanedlouho poté, co lékařskou kontrolou úspěšně prošel, je možné sjednat návštěvu u praktického lékaře (kvůli jinému úkonu) a i praktika předem upozornit, na co by se měl zaměřit. Ten pak může nařídit další přezkoumání zdravotního stavu.
  • Když se nemocný člověk vzdá řidičského oprávnění, nebo musíme dokonce zařídit, aby mu byl ŘP odebrán, je na místě vynahradit mu způsobenou ztrátu. 
  • Omezení vyvolané ztrátou samostatnosti by na něj mělo doléhat co nejméně. Jedním z velkých rizik ztráty ŘP je pocit izolace, který se zejména mimo město může stát velmi závažným a v extrému vede i k tomu, že nemocný úplně přestane opouštět domov. Pečující proto musí vynaložit úsilí, aby takovému vývoji předešli – lze mu předcházet častějšími návštěvami a podporou jiných společenských aktivit. Pokud je v okolí dostatek řidičů, lze ustanovit vyjížďky jako pravidelnou součást péče. Nemocný určí, kam se pojede a co se tam bude dít.

Pan Zbyněk celý život rád řídil a jeho bratr Pavel, který o něj pečuje, mu v tom nebránil, ani když se u Zbyňka začala projevovat zapomnětlivost a zhoršil se mu úsudek. Pro oba byla auta velký koníček a Pavel si nedovedl představit, jak by bratr nesl ztrátu řidičského oprávnění. Zbyněk měl zatím štěstí, ale Pavel viděl, že je jen otázkou času, kdy dojde k vážnému „maléru“. Proto se s bratrem domluvil, že budou jezdit jen společně. Neobešlo se to bez hádky, nakonec ale Zbyněk zdráhavě souhlasil. Chvíli to fungovalo, nicméně ale ani toto uspořádání nemělo dlouhého trvání. Zbyněk zavinil dopravní nehodu, protože si nevšiml značky, nedal přednost a Pavel mu v tom nestačil zabránit. 

Naštěstí se nikomu nic nestalo, Pavel ale pochopil, že to bylo „poslední varování“. Pod záminkou pravidelné kontroly dovedl bratra k obvodnímu lékaři (kterého předtím informoval, jaká je situace). Praktik poslal pana Zbyňka na důkladné vyšetření, které pro něj vyústilo ve ztrátu řidičského průkazu. Zbyněk se i pak pokoušel řídit a Pavel musel schovávat klíče od auta. Když bratrovi došlo, že za volant už opravdu nesedne, upadl do depresí. Pavel byl ovšem kreativní a začal vymýšlet, jak bratra rozveselit. Vozil jej častěji na výlety, ale to moc nepomáhalo, protože Zbyněk se nechtěl spokojit s rolí spolujezdce. 

Pavel si lámal hlavu, jakou náhradu bratrovi nabídnout. Pomoc přišla z nečekané strany, od jejich šestnáctiletého synovce Viktora. Ten Pavlovi vyprávěl, jak se s kamarády baví, a tím mu dodal inspiraci. Hned o víkendu vzal Pavel Zbyňka na motokáry, které jsou bezpečné a může je řídit i mládež bez řidičského oprávnění. Nápad se osvědčil, Zbyněk byl nadšený a očividně si našel nový koníček. Díky svým nepopiratelným řidičským zkušenostem má navíc na okruhu vynikající výsledky, a to ho nesmírně těší. A až přijde zima a motokáry přeruší provoz? Pavel myslel i na to a opatřil k počítači herní volant, ovladač používaný u simulátorů automobilu. Po večerech se bratři určitě nudit nebudou.

Důležité je zasáhnout i v situacích, kdy se začne kognitivní porucha projevovat například u držitele zbrojního průkazu, pilotní licence či u chovatele nebezpečných zvířat.

Absence úsudku a sebenáhledu může vést i k tomu, že se nemocný dopouští jednání, které z hlediska zákona odpovídá trestné činnosti. Může jít o pouhé opominutí, kdy například odchází z obchodu a zapomene zaplatit. V takovém případě většinou stačí upozornění chápavé prodavačky. Jindy se snaží zboží skutečně „ukrást“, protože už neví, že brát cizí věci je společensky nepřípustné. Pokud je přistižen, může jednat i agresivně. Další častý důsledek zániku úsudku se projevuje obvykle u mužů: jde o otevřené sexuální chování. Nemocný se může obnažovat, vznášet nevhodné návrhy a osahávat či objímat pečovatelky.

  • V případě sklonu ke „krádežím“ je třeba domluvit se s obsluhou v obchodech, kam nemocný chodí, vysvětlit situaci a nechat na sebe kontakt – ať v případě problémů volají pečujícímu, a ne policii.
  • V případě sexuálního obtěžování je zpočátku na místě nemocnému vysvětlit, jakou funkci má pečovatelka, co pro něj dělá a že jí jeho chování může ublížit.
  • Pokud dochází k obtěžování jen při některých aktivitách (např. při koupání), je možné probrat s pečovatelkou, jak by i ona sama mohla přispět ke klidnému průběhu služby. Měla by důsledně používat rukavice, mýt nemocného jen houbou a dbát na to, aby ani svým oděvem nepovzbuzovala jeho sexuální „apetit“. 
  • Pokud je to možné, bývá dobré pečovatelce při kritických úkonech asistovat.
  • Když se žádné opatření neosvědčí, můžeme sjednat místo pečovatelky pečovatele.

Shrnutí

  1. Poruchy úsudku a sebenáhledu budou s postupujícím onemocněním stále častější a závažnější.
  2. Poruchy úsudku mohou vyvolávat obtížné společenské situace, proto je důležité připravit se (a pokud možno i okolí) na to, jak se s nimi vyrovnat.
  3. Závažné poruchy úsudku, které mohou ohrozit nemocného či okolí, je třeba neodkladně řešit.
  4. I zde si musí pečující uvědomit, že nejde o projev nezodpovědnosti nebo škodolibosti nemocného, ale jen o důsledek nemoci.